ПМПК работает в следующем режиме

- вторник и четверг – прием детей на психолого-медико-педагогическое обследование (дети принимаются по предварительной записи);

- среда, пятница – обработка протоколов обследования и выписка заключений;

- понедельник, среда – выдача заключений

Заявление

Руководителю центральной

психолого-медико-педагогической

комиссии Шахгиреевой А.У.

от_____________________________________

_______________________________________
      ФИО родителя (законного представителя) полностью

_______________________________________
                 документ, удостоверяющий личность

_______________________________
                                      выдан

Адрес ( по регистрации)__________________

_______________________________________

_______________________________________

                                                                                               

                                                                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка_______________________________________________________________________
                                         ФИО ребенка полностью, дата рождения
_____________________________________________________________________________             
                      регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка


     Ознакомлен(а) с тем, что в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования. Даю согласие на ведение протокола в ходе обследования, на обработку и хранение персональных данных.
    Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).

«____ »_________________ 20___г.                                


                      _____________________/_____________________________________
                                     подпись законного представителя ребенка с расшифровкой

                                                                                                                  

                          

Файлы для скачивания:
ФайлРазмер файла:
Скачать этот файл (Заявление.doc)Заявление.doc26 kB

Выписка

                Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК

____________________________________________________________________________

  (официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения,  контактный телефон)

Выписка №_______

____________________________________________________________________________     
                                              (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
____________________________________________________________________________                
                                           (адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________________________________________________            
               (наименование образовательной организации, где обучается/ воспитывается ребенок)
____________________________________________________________________________      
                                  (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме):
наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов) ____________________________________________________________________________

беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.)
____________________________________________________________________________

развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов,
прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний) ________________________
_____________________________________________________________________________

анамнез первых лет жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.) _____________________________________________________________________________

информация о перенесенных заболеваниях___________________________________________
_____________________________________________________________________________

оценка актуального соматического состояния ребенка___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

«____» _______________     ___________________________

                   (Дата заполнения)                   (Подпись врача-педиатра)                                                 м.п

Файлы для скачивания:
ФайлРазмер файла:
Скачать этот файл (Выписка.docx)Выписка.docx14 kB

Карта мед.обследования

                                                Карта медицинского обследования


ФИО ребенка_________________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________
Адрес________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов:
Невролог:______________________________________________________________________

                                                                ___________                      __________________ М.П.

                                                                        (дата)                                    (подпись)

Отоларинголог:__________________________________________________________________

                                                         (при нарушенном слухе - аудиограмма)

                                                                 ___________                      ___________________ М.П.

                                                                           (дата)                                   (подпись)

Офтальмолог:___________________________________________________________________

                                       (с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)

                                                                ____________                    __________________М.П.

                                                                           (дата)                                   (подпись) 

Психиатр:______________________________________________________________________

                                                    (с  указанием состояния интеллекта по МКБ 10)

                                                                  ___________                  _________________М.П.

                                                                              (дата)                               (подпись)

 

Файлы для скачивания:
ФайлРазмер файла:
Скачать этот файл (Карта мед.обследования.docx)Карта мед.обследования.docx14 kB

Характеристика со школы

 

Характеристика на ученика СОШ  №, кл. №_____

Ф.И.О. ребенка_____________________________________

Для представления на ПМПК

1. Учебные навыки (степень форсированности учебных навыков к настоящему моменту;

динамика формирования знаний по основным предметам)__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 2. Эмоционально-поведенческие особенности (реакция на успех и неудачи, наличие

учебной мотивации) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Особенности семейного воспитания и другие сведения _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________



            МП                                                           _______________________________                                                  
                                                                                       Ф.И.О., роспись педагога

Файлы для скачивания:
ФайлРазмер файла:
Скачать этот файл (Характеристика со школы.docx)Характеристика со школы.docx14 kB

Перечень документов для прохождения ПМПК

   Перечень документов для прохождения ПМПК

1.заявление о проведении обследования ребенка на ПМПК;
2.
копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка;
3.направление  на ПМПК;
4. заключение психолого-медико-педагогического консилиума
образовательной организации или специалиста (специалистов);
5.характеристика обучающегося, выданная
образовательной организацией;
6.письменные работы по русскому (родному) языку, 
математике;
7.копия мед. заключения или мед. эпикриза (при наличии); 
8.справка об инвалидности (при наличии);
9. карта медицинского обследования ребенка (бланк ПМПК);
10. копия справки от ВКК (при определении обучения на дому);
11. копия паспорта  родителя (паспорт для предъявления);
12. выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК;

Тел. 8(8712)33-30-37

Файлы для скачивания:
ФайлРазмер файла:
Скачать этот файл (Перечень  документов для прохождения ПМПК .docx)Перечень документов для прохождения ПМПК .docx15 kB

Направление на ПМПК

 

 

                                                                   Направление на ПМПК
_______________________________________________________________________
                                     (официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)

Направляет______________________________________________________________
                                                                          (Ф.И.О. ребенка, возраст, адрес)

На обследование ПМПК в связи
_______________________________________________________________________
                                  (указываются конкретные показания к направлению ребенка на ПМПК)

Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)

_______________________________________________________________________
Печать учреждения


Подпись руководителя учреждения